Formulario de Consulta nutricional - Mi Diagnóstico
logo-mi-diagnostico
logo-mi-diagnostico

Formulario antes de la Consulta de Nutrición

Datos del paciente consulta nutrición

Para poder atenderte mejor en la consulta, agradeceríamos que rellenases este cuestionario previo. No tardarás más de 10 minutos. La información es completamente confidencial y solo tendrá acceso a ella el profesional que te va a atender.

¿Cómo te llamas?
¿Has comprado alguna prueba de MIDIAGNOSTICO?

DATOS CLÍNICOS

¿Tienes síntomas? (puedes marcar más de uno)

HÁBITOS DIARIOS

 

¿Acudes al baño todos los días?
¿Realizas actividad física con asiduidad?
¿Fumas?

ALIMENTACIÓN

¿Tomas alcohol todos los días?
¿Has hecho dieta alguna vez?
Términos y condiciones
MIDIAGNOSTICO garantiza la confidencialidad e intransmisibilidad de todos los datos recibidos en este cuestionario y los de la consulta nutricional. Comprendo las preguntas formuladas y he respondido y responderé en la entrevista con honestidad y veracidad, ya que de ello depende una valoración adecuada y específica de mi caso. Si precisará tratamiento y es posible ofertármelo, leeré con atención la información que se me haya remitido sobre cómo tomarlo y duración del tratamiento, contraindicaciones y efectos secundarios.
Ver carrito Finalizar compra Seguir comprando
Scroll al inicio
Compra tu prueba de diagnóstico por imagen, al mejor precio.

John Doe

Cargo: Traumatólogo

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.