Formulario de Consulta nutricional - Mi Diagnóstico

Formulario antes de la Consulta de Nutrición

Datos del paciente consulta nutrición
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¿Cómo te llamas?
¿Has comprado alguna prueba de MIDIAGNOSTICO?

DATOS CLÍNICOS

¿Tienes síntomas? (puedes marcar más de uno)

HÁBITOS DIARIOS

 

¿Acudes al baño todos los días?
¿Realizas actividad física con asiduidad?
¿Fumas?

ALIMENTACIÓN

¿Tomas alcohol todos los días?
¿Has hecho dieta alguna vez?
Términos y condiciones
MIDIAGNOSTICO garantiza la confidencialidad e intransmisibilidad de todos los datos recibidos en este cuestionario y los de la consulta nutricional. Comprendo las preguntas formuladas y he respondido y responderé en la entrevista con honestidad y veracidad, ya que de ello depende una valoración adecuada y específica de mi caso. Si precisará tratamiento y es posible ofertármelo, leeré con atención la información que se me haya remitido sobre cómo tomarlo y duración del tratamiento, contraindicaciones y efectos secundarios.
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