Formulario antes de la Consulta Médica de ITS

Datos del paciente antes de la consulta
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Para poder atenderte mejor en la consulta, agradeceríamos que rellenases este cuestionario previo. No tardarás más de 5 minutos. La información es completamente confidencial y solo tendrá acceso a ella el profesional médico que te va a atender.

¿Cómo te llamas?
¿Te identificas con algún género de la siguiente lista?
¿Por qué te realizaste una prueba de diagnóstico de ITS con MIDIAGNOSTICO?
¿Has utilizado la primera orina de la mañana para la toma de muestra del actual estudio de laboratorio?
¿Cuál fue el tipo de práctica sexual? (puedes marcar más de una opción)
¿Cuentas con las siguientes vacunas (pauta de dosis de vacuna completa? Indícanos cuál(es)
Términos y condiciones
MIDIAGNOSTICO garantiza la confidencialidad e intransmisibilidad de todos los datos recibidos en este cuestionario y los de la consulta médica. Comprendo las preguntas formuladas y he respondido y responderé en la entrevista médica con honestidad y veracidad, ya que de ello depende una valoración adecuada y específica de mi caso. La indicación de tratamiento farmacológico se establecerá según recomendaciones de guías clínicas actualizadas y siempre bajo criterio médico del estudio integral del caso. Si precisará tratamiento y es posible ofertármelo, leeré con atención la información que se me haya remitido sobre cómo tomarlo y duración del tratamiento, contraindicaciones y efectos secundarios.
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